Что за патология?

Варикоцеле — это болезнь, которая концентрируется в мошонке мужчины и связана с нарушением кровообращения в венах семенного канатика. Рефлюкс, проявляющийся обратным забросом крови, приводит к дефициту поступления питательных веществ к тестикулам (яичкам).

Причины

Варикоцеле обычно появляется вследствие генетического фактора.

Спусковым механизмом в возникновении изменения кровотока становятся также:

• повышенное внутрибрюшное давление;
• воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• чрезмерные тренировки;
• запоры;
• ношение слишком тесного нижнего белья.

Подробнее о причинах возникновения варикоцеле вы можете прочесть здесь.

Неприятные состояния начинают проявляться преимущественно со второй стадии, когда изменения половых органов видны невооруженным взглядом.

Первыми проявлениями урологического заболевания становятся симптомы, связанные с самочувствием: при сексуальной близости или поднятии тяжестей возникает неприятное ощущение в паховой зоне.

Признаки варикоцеле:

• присутствие паховой боли, преимущественно тянущего характера;
• уменьшение яичка в размерах;
• приобретение канатиками гроздевидной формы.

Пораженное яичко также опускается — в результате формируется значительная асимметрия тестикул. Двухстороннее варикоцеле встречается редко, но последствия такой формы гораздо опаснее: повышается угроза развития бесплодия.

Предупреждение! Варикоцеле приводит к нарушенному функционированию яичек, которые начинают вырабатывать тестостерон в меньших количествах.

Причины

Варикоцеле возникает из-за увеличения давления в венах, образующих т.н. лозовидное сплетение яичка, что обычно связано с особенностями анатомического расположения этих вен. Чаще варикоцеле возникает слева из-за особенностей хода левой яичковой вены.

Среди факторов, способствующих развитию заболевания, следует упомянуть длительные интенсивные физические нагрузки, заболевания, при которых повышается внутрибрюшное давление, и тромбоз или сдавление почечных вен. Например, внезапное появление варикоцеле в пожилом возрасте встречается при раке почки.

• почечная венозная гипертензия приводит к сбросу крови в ее коллатерали, к которым относится левая яичковая вена
• клапанной недостаточности яичковой вены
• сочетание вышеуказанных факторов

Воздействие патогенетических факторов приводит к венозному рефлюксу, увеличению венозного давления, расширению яичковых вен и застою венозной крови в мошонке. В норме давление в яичковых венах у здоровых мужчин не превышает 84 мм водного столба, а у больных с варикоцеле оно достигает 240 мм водного столба.

I. Первичная почечная венозная гипертензия.

Почечная венозная гипертензия является следствием сужения почечной вены.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с левосторонним варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемомартериальном аорто – мезентериальном «пинцете». Признаком такого типа варикоцеле выявляется резкое переполнение гроздевидного венозного сплетения в положении стоя, исчезающее при переходе пациента в положение лежа.

Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и к развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены в яичковую, в гроздевидное сплетение левого яичка, и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную. Так формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз.

Массаж тестикул может предотвращать застойные явления в мошонке при первой и второй стадии варикоцеле.

В этих случаях существует вероятность облегчения состояния, однако полное излечение от варикоцеле этим способом невозможно.

Эстетический дефект мошонки также сохраняется: через кожу остаются видны разбухшие вены.

Подробнее о безоперационных методах лечения варикоцеле можно прочесть тут.

Советы знахарей включают рекомендации, связанные с контактным нанесение различных лечебных растворов и смесей.

Полынь, конский каштан, мумие, зверобой — природные компоненты, которые втирают в область пораженного яичка с целью снятия воспаления и восстановления кровотока, также советуют при варикоцеле эскузан.

Так же в лечении варикоцеле активно применяется гирудотерапия.

Эффективность народных рецептов от варикоцеле не доказана, поэтому обычно медики скептически относятся к данному способу лечения.

На третьей и четвертой стадии лечиться народными рецептами бессмысленно.

Как себя проявляет варикоцеле?

Как правило, пациенты предъявляют жалобы на тянущую боль в одном или обоих яичках, мошонке или паховой области на стороне поражения, увеличение или опущение мошонки, чаще слева. Боли усиливаются при физической нагрузке, ходьбе и во время полового акта. Часто у таких пациентов развивается бесплодие.

Существует несколько стадий развития варикоцеле:

1. Варикозное расширение вен выявляется на ощупь только при натуживании в вертикальном положении тела;
2. Визуально определяются варикозно-расширенные вены яичка, размеры и консистенция яичка не изменены;
3. Выраженное расширение вен гроздевидного сплетения яичка, изменены размеры и консистенция яичка.

У большинства мужчин варикоцеле протекает бессимптомно.

Симптомы, которые могут быть проявлением варикоцеле:

• боли в мошонке и яичке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в поясничную область;
• бесплодие (патоспермия);
• гипотрофия и атрофия яичек;
• гематома мошонки.

К чему приводит варикоцеле?

Бесплодие и ранний андрогендефицит (мужской климакс)

При варикоцеле нарушение сперматогенеза встречается не у всех пациентов, но если наступают изменения, то многокомпонентный механизм образует порочный круг.

Механизмы повреждения сперматогенеза при варикоцеле:

• механическое сдавление семявыносящих путей варикозно расширенными венами;
• гипоксия тестикул вследствие стаза крови в венах семенного канатика;
• нарушение температурного состояния яичек;
• повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов;
• недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига (андрогендефицит);
• нарушение микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления;
• прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки;
• гипертензия венозной системы левого надпочечника, сопряженная с левосторонней венной почечной гипертензией, вследствие выраженного антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза.

Изменения, происходящие в яичках при варикоцеле:

• извитие семенных канальцев;
• подавление функции клеток Лейдига;
• нарушения в сосудах яичка и придатках яичка;
• поражение интерстициальной и соединительной ткани яичка.

Различают варикоцеле 1, 2, 3, 4 степени.

• Варикоцеле I степени: вены яичка не прощупываются руками, увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, доплерография);
• Варикоцеле II степени: расширенные вены видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений;
• Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа;
• Варикоцеле IV степени: расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом, яичко мягкое, его размеры уменьшены;

Различают идеопатическое(первичное) и симптоматическое(вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием(опухоль, киста, лимфоузлы). Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер.

Основными симптомами заболевания являются боли и неприятные ощущения в яичках, однако у половины мужчин варикоцеле протекает бессимптомно — вне зависимости от стадии заболевания. Определяется расширение вен обычно на основании клинической картины, УЗИ-исследования (лёжа и стоя), пальпации лозовидного сплетения, пробы Вальсальвы.

Лечение варикоцеле

Выбор корректирующих методов зависит от состояния семенных канатиков.

Прогрессирование заболевания:

• 1 степень. Не требует коррекции, т. к. не сопровождается болевыми состояниями, а диагностирование болезни возможно исключительно с помощью УЗИ. Альтернативное название — нулевая степень.
• 2 степень. Венозное сплетение расширяется, принося больному боль и частое чувство дискомфорта в паху. При данной степени варикоцеле уже возможна хирургическая коррекция, но допустимо использовать и лекарственную терапию.
• 3 степень. Расширение канатика видно в любом положении тела, пациент также испытывает сексуальные проблемы (из-за возникающих болей во время половой близости). Стадия варикоцеле может сопровождаться воспалительными процессами, для подавления которых используются антибиотики. Показана операция.
• 4 степень. Пациент испытывает дискомфорт в паху постоянно. Единственный способ вернуть хорошее самочувствие — решиться на операцию. Она также часто сопровождается азооспермией и астеноспермией — состояниями, связанными с полным или частичным отсутствием подвижности у сперматозоидов.

  Подробнее про 3 и 4 степени заболевания можно прочесть здесь.

  После оперативного вмешательства может потребоваться гормональная терапия с внутримышечным введением тестостерона.

Независимо от степени варикоцеле, лечение проводится в плановом порядке, исключение — наличие осложнений, требующих срочного вмешательства.

Как избавиться от варикоцеле, и возможно ли это в домашних условиях? Варикоцеле приводит к функциональным изменениям, в том числе — образованию дополнительной ткани, поэтому без медицинского вмешательства нежелательные трансформации не имеют тенденции к самопроизвольному исчезновению варикоцеле.

Единственным эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический. Как правило, к нему прибегают при бесплодии или болевом симптоме. При этом оперативное вмешательство улучшает сперматогенез в том случае, если от момента заболевания прошло менее 5 лет.Для оперативного вмешательства должны быть четкие показания, в ином случае операцию можно не проводить.

Наиболее дискутабельной в настоящее время является проблема связи варикоцеле с мужским фактором бесплодия.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечение варикоцеле при мужском бесплодии и патоспермии.

Как пример негативного влияния варикоцеле на мужскую фертильность показательна работа «Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study», опубликованная L.Dubin и R.D.Amelar в журнале Urology (1977, Nov, 10:5, 446-9). Эти авторы проанализировали результаты оперативного лечения 986 пациентов с варикоцеле, у которых до операции были проблемы с плодовитостью.

— пальпируемое варикоцеле- диагностированное бесплодие пары- женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия- мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы

2. Взрослым мужчинам, которые имеют пальпируемое варикоцеле, патологические изменения в сперме и которые планируют в будущем беременность, нужно также предложить лечение варикоцеле.

3. Молодые мужчины, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермы, должны 1 раз в 2 года проходить исследование спермы.

4. Подросткам с варикоцеле, которые имеют достоверно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, нужно предложить лечение варикоцеле.

5. Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка нужно предложить ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.

6. Лечение варикоцеле не является первичным для пар, которым планируется проведение внутриматочного оплодотворения. Однако имеются некоторые причины, которые заставляют рекомендовать лечение варикоцеле перед проведением искусственного оплодотворения даже, когда имеется значимая патология у супруги. Лечение варикоцеле показано с целью улучшения показателей сперматогенеза при низкой концентрации сперматозоидов у мужчин с необструктивной азооспермией вследствие гипосперматогенеза или из-за нарушения созревания сперматозоидов.

1. Возраст пациента. Чем старше возраст, тем длительнее существует варикоцеле и соответственно поражение ткани яичка более выражено, что снижает эффективность операции.

2. Объем яичка. При выраженном и длительно существующем варикоцеле объем яичка уменьшается, вследствие поражения ткани яичка и соответственно прогноз эффективности операции будет ниже.

3. Двусторонний характер варикоцеле. Мировой опыт показывает, что при двустороннем варикоцеле чаще встречаются пациенты с бесплодием и более выражены изменения в спермограмме, вплоть до азооспермии.

4. Степень варикоцеле. Хотя нарушения сперматогенеза при бесплодии встречаются при любой степени варикоцеле, наиболее часто это встречается у пациентов с выраженным варикоцеле.

4. Уровень фолликулостимулирующего гормона. Этот гормон является маркером необратимого поражения спермообразующей функции яичек. Чем выше уровень этого гормона, тем больше выражено поражение ткани яичка. При цифрах ФСГ, превышающих лабораторные нормы, прогноз улучшения показателей сперматогенеза после операции практически нулевой.

• Наилучшие результаты оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительными степенями патоспермии, нормальным уровнем гормонов и отсутствием антиспермальных антител. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.
• У пациентов с невыраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек и уровня тестостерона, отсутствием антиспермальных антител прогноз в отношении наступления беременности также высок, однако изменений в спермограмме обычно не происходит или они носят невыраженный временный характер.
• Наиболее плохие прогнозы у пациентов с субклиническим варикоцеле, снижением тестостерона, уменьшением объема яичек, выраженной олигозооспермией и наличием высокого титра антиспермальных антител.

В настоящее время известно более 120 методик хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика.

Оперативные вмешательства при варикоцеле предусматривают разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной, среди которых выделяют два основных вида:

• Окклюзирующие операции на яичковой вене
• Неокклюзирущие методики наложения вено-венозных анастомозов

В настоящее время преимущественно используют окклюзирующие методики:

• Открытые операции (операция Иваниссевича, Palomo, Bernardi и др.)
• Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа
• Лапароскопическая варикоцелэктомия
• Ретроперинеоскопическая варикоцелэктомия
• Эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация)

I. Открытые операции.

Операция Иваниссевича является основой хирургического лечения варикоцеле.

Под внутривенным наркозом разрезом 5-6 см в левой подвздошной области послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы, отодвигают медиально брюшину и выделяют, лигируют и иссекают левую семенную вену.

Эту операцию выполняют во многих детских и взрослых, хирургических и урологических отделениях Украины и многих других стран.

В связи с технической простотой, безопасностью исполнения, низкой себестоимостью открытое хирургическое лигирование семенной вены остается конкурентоспособным и сопоставимо по результативности с другими современными способами лечения варикоцеле.

II. Микрохирургическое лигирование яичковой вены из пахового доступа.

Различают микрохирургическую окклюзию яичковой вены и микрохирургический сосудистый анастомоз.

При микрохирургической окклюзии яичковой вены отчетливая визуализация структур семенного канатика дает возможность провести лигирование вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию. Однако данная методика, хотя и сопровождается минимальным количеством рецидивов заболевания, предусматривает наличие специального оборудования, обладает значительной трудоемкостью и довольно продолжительно по времени.

Кроме того, у пациентов после микрохирургического лигирования гроздевидного сплетения наблюдались более медленные темпы нормализации показателей эякулята по сравнению с результатами пациентов, перенесших операцию по Иваниссевичу. Это связано с самой оперативной методикой, т.к. стресс, полученный яичком во время выведения его из мошонки в операционную рану, при работе с варикозными сосудами и возвращения его обратно в мошонку, увеличивает сроки восстановления его функции. Рецидивы после этой операции встречаются в 0-2% случаев

III. Видиоэндоскопическая или лапароскопическая варикоцелэктомия.

Отсутствие в ходе выполнения открытой операции Иваниссевича оптического увеличения, что не всегда позволяет хирургу четко отделить артерию, вену и лимфатические сосуды. Поэтому, применение оптического увеличения позволяет выполнять лигирование яичковой вены с минимальным риском перевязки яичковой артерии и лимфатических сосудов. Это, возможно, выполнить при использовании лапароскопической техники в лечении варикоцеле.

Лапароскопическое лигирование вен яичка при варикоцеле впервые было выполнено в США в 1991 г. Aaberg R.A. и Vancaillie Т.О и в настоящее время широко применяется во всем мире, как альтернатива традиционным операциям. Эффективность операции показана многими авторами. Вместе с тем целесообразность лапароскопического лечения варикоцеле остается дискутабельной.

Основные возражения сводятся к риску лапароскопии и целесообразности чрезбрюшинного доступа. Противники данного способа считают нецелесообразным переводить процедуру, легко выполняемую в забрюшинном пространстве, в трудоемкую трансабдоминальную манипуляцию, мотивируя тем, что результаты лапароскопического и открытого лигирования яичковой вены сопоставимы между собой, включая такие критерии, как рецидивы заболевания, частоту наступления беременности, улучшение спермограммы.

Варикоцеле: диагностика

Варикоцеле может обнаружить уролог при осмотре начиная со 2 степени, дополнительно проводится УЗИ и доплерографии мошонки в двух положениях — лежа и стоя.

Современная классификация основывается не на оценке степени расширения вен гроздьевидного сплетения, а на основании гемодинамического механизма возникновения рефлюксного кровотока и его причин, что и определяет выбор коррекции — оперативного пособия. Неучтение этих механизмов приводит к высокой вероятности рецидивов.

Диагностировать заболевание начинают с осмотра уролога. После визуального и тактильного наблюдения врач проводит опрос пациента и выясняет детали течения болезни и ее особенности. Как правило, диагноз может быть поставлен без каких-либо специальных исследований. В случае необходимости, в том числе для подтверждения диагноза, назначают дополнительное диагностическое обследование, которое включает:

• УЗИ вен семенного канатика (один из самых информативных методов диагностики, позволяет обнаружить скрытые формы заболевания);
• вспомогательные диагностические способы (реография, венография, термометрия, теплография, допплероскопия).

Разграничение устаревших и современных операций

Техника иссечения варикозной вены по Иваниссевичу считается наиболее грубой и устаревшей: после нее остаются видимые шрамы, в стационаре приходится находиться до 7 дней, а процент рецидивов среди прооперированных наиболее высок.

Более безопасной считается операция по Мармару, являющейся разновидностью микрохирургического вмешательства.

Метод считается несовременным из-за его низкой эффективности, однако техника может быть использована, если существуют противопоказания к другим способам вмешательства.

Традиционное иссечение тканей скальпелем постепенно уходит в прошлое, а на смену устаревшим методикам приходит лапароскопическая техника.

Пациенту производится 3 прокола в области нижней части живота (под пупком) после наступления действия общего наркоза (необходимо, чтобы полностью исключить подвижность пациента).

Преимущества:

• минимальный косметический дефект;
• бессознательное состояние;
• выписка больного разрешена уже через 2–3 дня.

Общая эффективность метода: после операции варикоцеле насчитывается всего лишь около 2 % рецидивов. Метод демонстрирует максимально щадящее воздействие, в ходе которого артерии и лимфатические узлы не повреждаются. Стоимость процедуры является самой высокой среди существующих.

Точность операции при лапароскопии обеспечивается использованием мини-видеокамеры.

Длина шва при микрооперативном вмешательстве составляет всего 2–3 сантиметра, то есть намного меньше, нежели при разрезе скальпелем. В тоже время при лапароскопии место иссечения напоминает точку, а сам размер шва максимально мал — всего 0,6–0,7 мм.

Отверстия также проделывается непосредственно в паховой зоне (чуть выше мошонки). Микрооперативные операции проводятся с применением микроскопа, что также делает процедуру безопасной за счет высокой точности производимых манипуляций.

Общая эффективность метода: количество осложнений после вмешательства составляет чуть более 10 %. Ценник на операцию этим методом составляет средние значения. Также имеется информация о лечении варикоцеле лазером, но данный способ пока не имеет отзывов.

Описание хирургических процедур для лечения заболевания вы найдёте здесь.

Варикоцеле: сколько лежать в больнице?

После оперативного вмешательства реабилитационный период варьируется от 1 до 4-х недель (в зависимости от выбранной методики).

Когда можно начать заниматься сексом после оперативного лечения — расскажем тут.

Сколько дней варикоцеле лечится препаратами? Лечение медикаментами требует длительного лечения, продолжительность которого может составлять более трех месяцев. Если назначен прием венотоников, то их употребление проводится 1 или 2 раза в год (курсами) всю жизнь.